被保険者向け様式一覧
1.要介護認定を受けるとき
① 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(Word・PDF)
② 新型コロナウイルス感染症に掛かる要介護認定など有効期間延長申出書(Word・PDF)
③ 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(Word・PDF)
④ 要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書(Word・PDF)
2.利用料の軽減などを受けるとき
② 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(Word・PDF)
3.年末調整・確定申告をするとき
4.その他申請書
事業者向け様式一覧
1.認定調査票・主治医意見書等
④ 要介護認定・要支援認定に係る資料交付依頼書(Excel・PDF)
2.サービス計画作成依頼届出書
① 居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書(Word・PDF)
② 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書(Word・PDF)
③ (小規模多機能型居宅介護事業所)居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書(Word・PDF)
3.施設入所・退所連絡票
4.住宅改修・福祉用具
① 軽度者に対する福祉用具の例外給付について(Excel・PDF)
② 福祉用具購入費支給申請書
【受領委任払い】(Excel・PDF)【償還払い】(Word・PDF)
③ 住宅改修費支給申請書
【受領委任払い】(Excel・PDF)【償還払い】(Word・PDF)