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介護保険申請等様式一覧

被保険者向け様式一覧

1.要介護認定を受けるとき

① 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② 新型コロナウイルス感染症に掛かる要介護認定など有効期間延長申出書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

③ 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

④ 要介護認定・要支援認定申請取り下げ届出書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

2.利用料の軽減などを受けるとき

① 介護保険負担限度額認定申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

3.年末調整・確定申告をするとき

① 介護保険料納付証明書交付申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② 障害者控除対象者認定申請書(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

③ おむつ使用証明書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

4.その他申請書

① 介護保険被保険者証等再交付申請書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② 介護保険送付先変更届(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

事業者向け様式一覧

1.認定調査票・主治医意見書等

① 訪問調査票(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル

② 訪問調査票特記事項(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

③ 主治医意見書(表面PDFファイル裏面PDFファイル

④ 要介護認定・要支援認定に係る資料交付依頼書(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

2.サービス計画作成依頼届出書

① 居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

③ (小規模多機能型居宅介護事業所)居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書(WordワードファイルPDFPDFファイル)

3.施設入所・退所連絡票

① 介護保険施設入所・退所連絡票(WordワードファイルPDFPDFファイル)

② グループホーム入所・退所連絡票(WordワードファイルPDFPDFファイル)

③ 住所地特例施設入所・退所連絡票(WordワードファイルPDFPDFファイル)

4.住宅改修・福祉用具

① 軽度者に対する福祉用具の例外給付について(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

② 福祉用具購入費支給申請書

【受領委任払い】(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)【償還払い】(WordワードファイルPDFPDFファイル)

③ 住宅改修費支給申請書

【受領委任払い】(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)【償還払い】(WordワードファイルPDFPDFファイル)

④ 理由書・内訳書【住宅改修】(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

⑤ 承諾書【住宅改修】(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

5.請求関係

① 介護給付費過誤(取下)申立依頼書(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル)

② 要介護認定調査請求書(WordワードファイルPDFPDFファイル

③ 主治医意見書作成料請求書(WordワードファイルPDFPDFファイル

6.集中減算

①特定事業所集中減算に係る届出書(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル

②紹介率最高法人算出シート(ExcelエクセルファイルPDFPDFファイル

7.介護保険事業者事故報告

①介護保険事業者事故報告書(WordワードファイルPDFPDFファイル

②介護保険事業者事故報告書(感染症等)(WordワードファイルPDFPDFファイル

この記事への お問い合わせ
介護保険課 介護保険係
電話番号:0172-52-2111(内線:525,526)