様式第１１号（第１０条関係）
　　年　　月　　日

黒石市長　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

すべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付額の確定通知を受けたすべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金について、すべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　円
２　振込先金融機関名
３　支店名
４　
５　口座種別
６　口座番号