様式第１１号（第１０条関係）
　令和６年１１月５日

黒石市長　　様

住　　所　黒石市大字○○字××１－１ 
補助事業者　氏　　名　黒石　太郎　　　　　　　  
電話番号  ○○○○－××－△△△△  

すべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金交付請求書

交付額確定通知の日付等を記入

令和６年１０月３０日付け黒農第２０号で交付額の確定通知を受けたすべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金について、すべての人が働きやすいグランファーム応援事業補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

交付額確定通知と同額を記入

記

１　請求額　　　　　１９６，０００　円
２　振込先金融機関名　　　　○○銀行
３　支店名　　　　××支店
４　　　　　　
５　口座種別　　　　普通預金
６　口座番号　　　　○○○○○