様式第１号
黒石市役所わのまちセンター横町交流館出店申請書

年　　　月　　　日
黒 石 市 長　　　様

申請者　　住所又は所在地　
商号又は名称　　
代表者職氏名　　
連   絡   先　　

黒石市役所わのまちセンター横町交流館に出店したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　出店内容
使用施設
（〇で囲む）	１ テナントブース１　　２ テナントブース２　　３　テナントブース３	
業種		
取扱商品		
店舗名称		
営業時間	　　　　時　　分から　　　　時　　分まで	
定休日		
開店予定日	　　　　年　　月　　日	
出店予定期間
（〇で囲む）	１年未満　　・　　１～３年　　・　　３年以上	

２　出店者
会社名		
代表者職氏名		
所在地		
電話番号		
担当者			　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　）	
区分	個　　人　　・　　法　　人	
創業年月日	（法人の場合）　　　　　　　年　　月　　　日	
資本金(出資金) 	（法人の場合）　　　　　　　　　円	
本店・支店の状況
（〇で囲む）	１ 黒石市役所わのまちセンター横町交流館に出店するのは本店である。
２ 黒石市役所わのまちセンター横町交流館に出店するのは支店である。

支店の数　（　　　　　店舗）　
※黒石市役所わのまちセンター横町交流館を除く。	
経歴
(商売・事業歴)		

３　開店時資金計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
資　金　内　訳	開　店　費　用	
自己資金		改装費		
借入金		設備投資費		
		その他		

				
				
資金計		費用計		

４　開店後の見込み　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
区分	１月目	２月目	３月目以降	
売　上　高 （Ａ）				
経　費　計 （Ｂ）				
経費内訳	売 上 原 価				
	人　件　費				
	光 熱 水 費				
	通信運搬費				
	広告宣伝費				

					
利　益（Ａ）－（Ｂ）				

５　店舗内配置図

６　事業のセールスポイント

７　添付資料
（１）　定款又は会則の写し（個人事業者の場合を除く。）
（２）　法人の登記事項証明書の写し（個人事業者の場合を除く。）
（３）　市税等の納税証明書