様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

黒石市長

予防接種費用助成金交付（不交付）決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のありました予防接種費用助成金について、黒石市予防接種事業実施要綱第８条第３項の規定により、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

１　交付の可否　　　　　交付　　・　　不交付

２　決定金額　　　　　　　　　　　　　　円

３　交付方法　　　　　申請口座への振込み

４　支払予定日　　　　　　年　　　月　　　日

不交付の場合
理　　　由