様式第３号（第８条関係）
年　　　月　　　日

黒石市長　　様

予防接種費用助成金交付申請書

申請者　住　　所　黒石市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄　（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　黒石市予防接種事業実施要綱第８条第２項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　被接種者名等
被接種者	氏　　　名		
	住　　　所	黒石市	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	性　　別	男　・　女	
予　防　接　種　名		
申請金額（費用）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２　振込先
金融機関	銀行・信用金庫・農協	支店	
	信用組合・労働金庫		
口座番号		
フリガナ		
口座名義		
（添付書類）
①	予防接種を受けた医療機関の領収書の原本
②	予防接種を受けたことを証する母子手帳、予防接種済証等の書類
③	振込先口座の通帳又はキャッシュカードの写し