様式第２号（第７条関係）
予防接種依頼書

被接種者	住所		
	氏名		
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
保護者氏名		
予防接種の種類	定期		
	臨時		
予防接種を受けられなかった理由		
依頼書の有効期間	年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	

上記により、貴殿のもとで予防接種を受けることを希望して
おりますので、予防接種施行規則及び予防接種実施規則に準じ
て接種方よろしくお願い申し上げます。
　

年　　　月　　　日

長　　様

黒石市長