様式第１号（第７条関係）

予防接種申請書

被接種者等	住所	黒石市
電話	
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	満　　　　才　　　か月	
保護者名		続柄（　　　　　　）	
予防接種名		
指定した場所以外で接種をする理由		
接種を受ける場所	①	市町村の場合
都・道　　　　市・郡　　　　町
府・県　　　　　区　　　　　村	
	②	医療機関の場合
住所
医療機関名
接種医師名	
連絡先	住所

電話	

備考　　申請者の氏名を記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。