様式第１号（第７条関係）

　　　　　　年　　月　　日

黒石市長　様

団　体　名　　 
代表者住所　   
代表者氏名  　 
連　絡　先　 　

黒石市地域ささえ合い活動支援事業補助金交付申請書

　黒石市地域ささえ合い活動支援事業補助金の交付を受けたいので、黒石市地域ささえ合い活動支援事業補助金交付要綱第７条の規定により申請します。

記

申　請　区　分	新　規　　・　　継　続　（   年度目）	
事　業　区　分	1　いきいき事業　　2　助け合い事業	
事業実施地域
（行政区分・字名等）		
交付申請額	金　         　円	
活　動　目　的		

添付書類
（１）　事業計画書（様式第２号）
（２）　収支予算書（様式第３号）
（３）　団体の構成員名簿
（４）　その他市長が必要と認める書類