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事業者の皆様へ


事業者説明会資料
 市では、平成29年1月16日に事業者説明会を開催しました。その際の資料を掲載します。

介護予防・日常生活支援総合事業事業者説明会資料(PDF)
別紙(PDF)
事業実施要綱・指定事業者の指定に関する規則
 事業実施要綱・指定事業者の指定に関する規則を公表します。

黒石市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱(PDF)
黒石市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の指定に関する規則(PDF)
指定事業者の指定
 「みなし指定」を受けていない事業者で事業の実施を希望する事業者は、事業開始前に市の指定事業者として指定を受ける必要があります。
 黒石市以外に所在する「みなし指定」を受けていない事業者で、黒石市の被保険者(住所地特例対象者を除く。)にサービスを提供する事業者も本市の指定が必要です。
 黒石市に所在する「みなし指定」を受けていない事業者で、他市町村の被保険者(住所地特例対象者を除く。)にサービスを提供する場合は、当該市町村にお問い合わせください。


黒石市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定(更新)申請書(PDF)(Word)
介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(PDF)(Word)
介護予防通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(PDF)(Word)
黒石市介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(PDF)(Word)
介護予防・日常生活支援総合業費算定に係る体制等状況一覧表(PDF)(Excel)
介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所指定申請に係る添付書類(PDF)(Word)

届出事項の変更、事業の廃止・休止・再開の届出
 事業者の指定を受けた項目に変更があった場合、指定を受けた事業の廃止・休止又は再開をする場合は、下記の様式で黒石市地域包括支援センターに届出をしてください。

変更届出書(PDF)(Word)
黒石市介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止・再開届出書(PDF)(Word)
介護予防ケアマネジメント様式
 第1号介護予防支援(介護予防ケアマネジメント)の関連様式は以下のとおりです。
 ※介護予防支援と共用できます。

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに係る契約書(PDF)(Word)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書(PDF)(Word)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約に係る個人情報使用同意書(PDF)(Word)

介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに係る契約書(記載例)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント重要事項説明書(記載例)
介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約に係る個人情報使用同意書(記載例)


基本チェックリスト(PDF)(Excel)
基本チェックリストについての考え方(PDF)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・終了)届出書(PDF)(Word)

興味・関心チェックシート(PDF)(Word)
利用者基本情報(PDF)(Word)
介護予防サービス・支援計画書(ケアマネジメント結果等記録表)(PDF)(Word)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録(PDF)(Excel)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表(PDF)(Excel)

介護予防支援業務、介護予防ケアマネジメント業務委託料請求
 介護予防支援業務(予防給付)、介護予防ケアマネジメント業務(総合事業)によりケアプランを作成した時の請求書は以下のとおりです。
 介護予防支援業務委託料の支払いは請求月の翌々月、介護予防ケアマネジメント委託料の支払いは請求月又は請求月の翌月となります。
 介護予防支援業務と介護予防ケアマネジメント業務を取り違えて請求すると支払いができなくなりますので、請求書の作成には十分ご留意ください。


介護予防支援業務委託料請求書(PDF)(Excel)
介護予防支援業務実績報告書(PDF)(Excel)
介護予防ケアマネジメント業務委託料請求書(PDF)(Excel)
介護予防ケアマネジメント業務実績報告書(PDF)(Excel)
サービスコード
 黒石市のサービスコードを掲載します。
 他市町村の被保険者が利用している場合は、当該市町村のサービスコードを使用します。
 A1及びA5の単位数マスタについては、国保中央会提供のサービスコードマスタを使用してください。
 介護報酬の改定や加算項目の変更に伴い、サービスコードが変更になることがあります。

※単位数マスタを介護職員処遇改善加算の改正に対応していないシステムに取り込んだ場合、エラーとなる可能性があります。

介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表について(PDF)
訪問型サービスコード表(PDF)
通所型サービスコード表(PDF)
単位数マスタ(csv)


 事業者ごとの適用するサービス種類コードは、以下の表によります。

事業者別サービス種類コード表
総合事業Q&A
 黒石市介護予防・日常生活総合支援事業の事業者向けQ&Aを掲載します。
 なお、このQ&Aは現時点のものであり、国からの通知等により変更になることがあります。

介護予防・日常生活支援総合事業Q&A(H29.8.8現在)
質問票
 総合事業に関する質問は、下記の質問票をダウンロードしEメールかFAXで送信してください。後日回答するとともに、ホームページに掲載します。

介護予防・生活支援総合事業に関する質問票(PDF)(Word)
問合先
黒石市地域包括支援センター 包括支援係 内線530,531

黒石市役所
〒036-0396青森県黒石市大字市ノ町11番地1号
Tel 0172-52-2111
Fax 0172-52-6191
開庁時間:午前8時15分~午後5時