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介護サービス事業者関連


■各サービス共通様式
指定申請書(Excel)
指定更新申請書(Excel)
●付表10_居宅介護支援事業所(Excel)
●付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(Excel)
●付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(Excel)
●付表9_地域密着型通所介護(Excel)
(参考)付表に係る添付書類一覧(Excel)
 
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excel)
参考様式2_管理者経歴書(Excel)
参考様式3_平面図(Excel)
参考様式4_設備等一覧表(Excel)
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excel)
参考様式6_誓約書(Excel)
参考様式7_介護支援専門員一覧(Excel)
 
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1又は別紙1-3)・他関係様式等(Excel)
 
変更届出書(Excel)
(参考)変更届出書に必要な添付書類(Excel)
 
廃止・休止届出書(Excel)
再開届出書(Excel)
◆居宅介護支援事業者

▽訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出
届出について(PDF)
届出書(兼理由書)(Word)
 
▽特定事業所集中減算
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算の取扱いについて(PDF)
届出書(様式①、③)(Excel)
(記載例)届出書(様式①、③)(PDF)
紹介率最高法人算出シート(様式②)(Excel)
お問い合わせ
黒石市健康福祉部介護保険課介護保険係
〒036-0396 青森県黒石市大字市ノ町11番地1号
TEL 0172-52-2111 (内線 521・525)
FAX 0172-52-7151

黒石市役所
〒036-0396青森県黒石市大字市ノ町11番地1号
Tel 0172-52-2111
Fax 0172-52-6191
開庁時間:午前8時15分~午後5時